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困难企业退休人员参保办法初探

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困难企业退休人员参保办法初探 _中国管理联盟

  湖南省湘潭市1997年作为全国第二批医保改革试点城市,率先在全省进行医疗保险制度改革试点,8年多来,逐步走上了制度化、规范化的轨道。目前全市参保覆盖人数已达到28万多人(含托管企业)。
  湘潭市是一座老工业城市,很多企业为湘潭的经济发展做出了贡献,然而随着市场经济的不断推进,改制、破产企业和困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题越来越突出,成为社会关注的热点和难点。他们努力建立多层次、多方式医疗保障体系,填补困难企业医疗保险在政策上的空白,促进企业改制顺利进行。

一、解决困难企业退休人员医疗保障问题的重要性

  有资料显示,在湘潭市困难群体中,因病致贫的占到1/3甚至更多,这类人中又以困难企业退休人员居多。

  湘潭市国有企业中,有2/3处于停产半停产状态。仅市直80余家困难企业就有退休困难职工两万余人。这些企业平均欠每个职工工资、集资款、医疗费等3万余元,单位没钱,职工没钱,许多退休人员处于贫病交加状态,医疗费用长期得不到解决,形成“因贫致病、因病致贫”的恶性循环。另外,这些困难企业退休人员原来生活正常,现在由于企业不景气、产业结构调整和福利政策变化导致生活贫困和保障缺失,在心理上具有较强的被剥夺感和被排斥感。妥善解决困难企业退休人员的医疗保障问题,是化解矛盾,维护社会稳定的重要途径。

二、解决困难企业退休人员医疗保障问题的政策探索

  医保改革涉及方方面面,仅靠劳动保障部门单打硬拼是难以奏效的。特别是在攻克困难企业职工及退休人员参保这一难关上,在做大量调查摸底工作的基础上,及时向政府反映了困难职工及退休人员要求参保的强烈愿望,以及由此引发的不稳定因素,迅速出台了《湘潭市困难企业职工医疗保险暂行办法》(潭政发〔2004〕15号)。目前,湘潭市已启动困难企业退休人员参保工作。

(一)扩大参保范围,降低缴费标准。
考虑到省属企业和集体企业都是属于湘潭市医保覆盖的对象,我们将原来设想的参保范围仅市属国有困难企业扩展到市区范围内市属以上暂无能力按《湘潭市城镇职工基本医疗保险办法》(潭政发〔2000〕14号)规定参保缴费的困难企业。
企业破产改制后,如有能力按现行潭政发<2000>14号参保,企业为退休人员按上年度退休人员实际发生的医疗费用为标准<2004年市标准为1540元/人/年(含大病互助90元)>一次性缴足10年费用15400元/人纳入医保,并为退休人员按单位造册提供的本人退休养老金为基数划入参保者个人账户,并终身提供相关医疗保险待遇。企业重组后,在职职工可继续按原政策参保。
本市市区范围内市属以上暂无能力按上述标准留足费用的企业,采取降低缴费标准,不建个人账户,只保住院统筹的办法,将其纳入医保。企业破产或改制时,如果没有能力按潭政发〔2000〕14号文件规定为退休人员缴纳基本医疗保险费,以本市已参保退休人员上年度人平实际由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用的50%为标准(2004年每人每年为1200元×50%=600元),以货币形式为退休人员一次性缴足今后10年的基本医疗保险费,其中未达到法定正常退休年龄的,每差一年补缴一年( 不足一年的按一年计)。同时,退休人员个人每年按规定缴纳大病医疗互助费(现行标准为每人每年90元)。退休人员参保率必须达到90%以上。
(二)单建统筹基金,保住院保大病。
困难企业退休人员医疗保险实行单独列账管理和运行,坚持“以收定支,收支平衡,缴费与待遇相对应”的原则。即困难企业退休人员参加医疗保险后只按规定享受住院医疗保险和大病医疗互助待遇,其缴纳的基本医疗保险费和大病医疗互助费全部纳入医疗保险统筹基金。同时,按照缴费与待遇相对应原则,待遇相应降低。基本医疗保险统筹基金支付比例大约降低了40%,其退休人员的待遇比在职职工还要高。另外,由于退休人员个人大病医疗互助的缴费标准与现行规定一致,因此退休人员住院医疗费用进入大病段(25000元-120000元)的待遇与原来的规定是一致的。此方案一是体现了缴费与待遇相对应的原则,有利于保持基金收支平衡;二是当职工真正得了大病发生高额医疗费用自身难以承受时,能得到较好的保障。
(三)实行首诊制度,减轻个人负担。
对困难企业参保职工实行医疗机构定点首诊制度,把参保人员分为河东、河西两大块,分别在河东、河西确定两家定点医院,参保人员选择一家医院作为个人住院首诊定点医疗机构。根据参保人员选择的流向,按人数费用包干给4家定点医院,与其签订协议书。确需转院治疗,经首诊定点医疗机构同意,报市医保经办机构审批后,可向同级或上级定点医疗机构转诊治疗。此举一是在选定首诊定点医疗机构时可与各医院充分协商,既商定服务人群、服务质量、费用总额指标等,又可要求医院对困难企业退休人员医疗费用给予一定比例的优惠,二是便于管理和控制费用支出。
三、困难企业退休人员参保后存在的问题
(一)参保人群中退休人员比例不断增大,将导致统筹基金支出加大。
据湘潭市有关医疗保险数据显示,退休人员2002年占参保总数22.7%,占在职职工总数的32.3%。2004年占参保总数27.6%,占在职职工总数的38.2%。退休人数增长速度明显快于在职人数增长速度。
随着退休人员的增加,统筹基金支出不断增加。据有关数据显示,2003年底基金支出率比2002年同期增长55%,其中基本医疗统筹基金支出增长49%,2004年医保基金支出比2003年同期增长29.2%,其中基本医疗统筹基金支出增长21.3%。参保人群人均医保基金支出迅速增长,2002年在职人员平均每人485.42元/年,退休人员平均每人1411.34元/年; 2004年在职人员平均每人775.12元/年,退休人员平均每人1993.73元/年。医保基金结余一年比一年减少,困难企业参保后统筹基金的承受能力不容乐观,应引起高度重视。

(二)困难企业退休人员有限的缴费能力与其消费潜力存在矛盾。
现在湘潭市困难企业参保处于初期阶段,初衷是尽量降低困难企业的缴费负担,退休人员缴足10年费用6900元,只保住院、保大病。虽然现在困难企业参保尚在起步阶段,没有太多的数据供分析,但据参保城镇职工有关住院数据显示,退休人员住院率及人均费用上升幅度较大,而困难企业退休人员缴6900元就可保终身,只要住一两次院就将所缴的费用花光,这些企业缴费少而消费多,一定程度上造成对整个统筹基金的冲击,如果还有恶性肿瘤、肾病、尿毒症等危重病人的话,基金是绝对入不敷出的。

(三)困难企业退休人员参保后管理的难度大。
困难群体中不少人员,特别是破产、关闭企业的退休人员,多采用一次性缴费方式参保,如何进行有效管理也是即将面临的一大难题。

四、做好困难企业退休人员参保工作的几点建议
(一)建立财政支持长效机制。
要明确政府责任,发挥政府和企业的两个积极性,建立政府适当支持、困难企业低成本参与的医疗保险运行机制。湘潭仅市直80余户困难企业退休人员参加医疗保险一年就需要550多万元。市政府应从解决这一问题的迫切性和可能性出发,每年拿出一部分经费作为困难职工医疗保险基金,另一半由企业解决。这样就有可能确立对困难企业的长效支持机制,使湘潭市基本医疗保险初步形成统账结合、单建统筹、政府救助的三条医疗保障线。
(二)建立多种筹资渠道。
企业自筹资金、资产变现是筹资渠道之一;政府救助支持是筹资渠道之二;筹资渠道之三是困难破产企业无力解决医疗保险费的,可由企业提出申请,经市国资委审核同意后,向市财政部门借款,待企业经营好转时由企业归还。企业确实无力归还的,由市国资委负责在企业改制或破产时,从企业资产或企业破产财产中扣除,归还市财政。
(三)建立困难企业医疗救助基金。
针对困难企业职工及退休人员自负费用将会较高的情况,可由政府牵头,采取上级政府下拨一点,本级政府出资一点,主管部门拿出一点,社会各方面支助一点,建立一个困难企业医疗救助基金,给予特困职工特别是退休人员医疗方面的专项补助。
(四)建立主管部门托管机制。
破产、关闭企业退休人员参保后,其医疗保险事务可委托主管部门管理,由主管部门安排专人负责。主管部门的经办人员由于对下属单位职工及退休人员较为熟悉,联系协调方便。
(五)建立社区服务体系。
困难企业的医疗保险管理服务工作也应依托于社会化管理服务机构,要加强市、县两级医保经办机构的建设,明确目标和职能,设立区级分支服务机构,同时推动社区服务平台建设,由同级财政解决经费,在社区配备专职医保员,通过安排工作场所、配置计算机网络设施,提升社会保障工作效率和社会化服务水平。医保员为本社区参保人员宣传、解答有关医疗保险政策,核实参保患者身份,帮助他们办理有关手续等,既为参保者提供现场跟踪服务,又使医保经办机构的服务由机关延伸到了各社区。
医疗保险工作是政策性强、涉及面广的工作,涉及到群众的切身利益,在湘潭这样一个经济欠发达地区,解决好困难企业医疗保险问题,仍将是一个长期课题,需要在实践中不断充实完善。 </